ביטוח חיים - תביעה לתשלום תגמולי ביטוח

דרגו את המאמר

חובתה של מבטחת לתשלום פוליסה במקרה של הסתרה חלקית של מידע רפואי

האם בני זוג אשר רכשו פוליסת ביטוח חיים, במסגרת קבלת הלוואה מהבנק, אינם זכאים לכספי הביטוח בעקבות "הסתרת מצבו הבריאותי של הגבר" במועד החתימה על הפוליסה? סוגיה זו נדונה לאחרונה בבית המשפט.

התובעת והמנוח הגישו בקשה לקבלת הלוואה מן הבנק בשנת 2000. לצורך קבלת ההלוואה, הבנק חייב אותם לרכוש ביטוח חיים, אשר ממנו תוחזר ההלוואה במקרה של פטירה. בשנת 2004 נפטר המנוח, כתוצאה מסרטן בגרון אשר התגלה חודשיים קודם לכן. המבטחת סירבה לשלם את יתרת חובה של התובעת לבנק, בטענה שהוסתר ממינה מידע רפואי במעמד החתימה על פוליסת הביטוח.

מומחה רפואי שהעיד מטעם חברת הביטוח טען כי המנוח היה חולה לב קשה, אשר סבל מיתר לחץ דם, סכרת, כולסטרול גבוה, בעיות בדרכי העיכול אשר הצריכו ניתוח להסרת גידול מן הוושט, ובעיות נפשיות. מידע זה הוסתר לכאורה מחברת הביטוח, אשר לדבריו של המומחה הרפואי לא היתה מבטחת את המנוח והתובעת, אילו היו מגלים אותו במעמד החתימה על פוליסת הביטוח. בית המשפט קבע כי עדותו של המומחה מטעם חברת הביטוח איננה מדויקת, איננה תואמת במלואה את הפרטים העולים מתיקו הרפואי של המנוח, ופועלת להאדרת בעיותיו הרפואיות באופן מגמתי.

מן התיק הרפואי של המנוח עלה כי בעשור שקדם לחתימתו על חוזה הביטוח ערכי הכולסטרול והסוכרים בדמו היו בתווך הנורמה, בדיקותיו הקרדיולוגיות היו תקינות, ורמות השומנים בדמו אוזנו תרופתית. כמו כן, מחלות הנפש מהן נטען כי סבל התגלו כשני מרשמים בודדים לכדורים פסיכיאטריים.

התובעת: "לא הסתרנו מידע, לא דיברו איתנו על הצהרת בריאות"

לדבריה של התובעת, המנוח ובני משפחתו נהגו לראות את המנוח כאדם בריא, ולא כחולה לב. זוהי גם התמונה אותה הציג בפניהם הקרדיולוג אשר טיפל במנוח, אצלו ביקר האחרון לצורך מעקב אחת לארבע שנים בלבד. הכדורים הפסיכיאטריים נרשמו למנוח בתקופה שבה עסקיו היו בקשיים כלכליים, ולא היו קשורים לבעיה רפואית זו או אחרת.

בעניין הסתרת המידע הרפואי על ידי בני הזוג, נקבע כי אכן המנוח צריך היה לציין בעת החתימה על חוזה הביטוח כי עבר הסרת גידול שפיר מן הוושט וצנתור, וכי הוא נוטל תרופות למניעת מחלת לב. התקבל כעובדה כי פרטים אלו אכן הוסתרו מן המבטחת. שאר טענותיה של חברת הביטוח נדחו על הסף.

עם זאת, התקבלה עדותה של התובעת כי כלל לא דובר איתה ועם המנוח על הצהרת הבריאות, וכאשר הם הגיעו לבנק כל המסמכים כבר היו מוכנים לחתימה. התובעת והמנוח לא עיינו בהם, אלא חתמו בזריזות מבלי שקיבלו הסבר מפורט על תוכנם. מאחר שלא קיבלו הסבר על הצורך במתן תשובות מדויקות ומפורטות בפוליסת הבריאות, ואף לא עיינו בפוליסה, לא ניתן להאשים את המנוח והתובעת בהסתרת מידע מתוך כוונת מרמה. כוונת מרמה דורשת ידיעה בפועל, אשר לא התקיימה במנוח ובתובעת.

חברת הביטוח - הצד החזק במערכת החוזית

בפסיקה נקבע כי על המבטחת מוטלת החובה לוודא כי המבוטח הבין את תנאי הפוליסה ואת הסייגים לה, חובה אשר לא מולאה במקרה זה. למרות שמקובל כי חזקה על אדם שהוא יודע על מה חתם, חזקה זו איננה תקפה במלוא עוצמתה ככל שהדבר נוגע לחוזים ארוכים, המנוסחים בסרבול משפטי ע"י הצד החזק במערכת החוזית. מאחר והתקבלה עדותה של התובעת על כך שהחתימה ארכה פרק זמן קצר בלבד, בלתי סביר כי המנוח והתובעת אכן עברו על הצהרת הבריאות ביישוב הדעת.

עוד נקבע כי טענתה של חברת הביטוח, כי אילו היתה יודעת במעמד החתימה על בעיותיו של המנוח אזי לא היתה מבטחת אותו, דינה להידחות על הסף. חברות ביטוח נוהגות לבטח גם לווים שבריאותם אינה מושלמת, ועל כן ניתן להניח כי היא היתה מבטחת את התובעת והמנוח, בין אם במחיר של החרגת בעיותיו הקרדיולוגיות של המנוח, ובין אם במחיר של תשלומי ביטוח גבוהים יותר.

המבטחת טענה להסתרת מידע רפואי מתוך כוונת מרמה, אשם תורם מצד המנוח וסיבת מוות הנעוצה בבעיות קרדיולוגיות שהוסתרו ממנה, ולא בסרטן. כל טענותיה נדחו, ונפסק כי על המבטחת לשלם את יתרת חוב ההלוואה, כפי שמתחייב מפוליסת הביטוח. אולם, מאחר והיה במעשיו של המנוח משום אי גילוי מסוים, לא נפסקו פיצויים עונשיים או פיצויים בשל עוגמת נפש לטובת התובעת.