מידת המחויבות של קופת חולים להציג את תנאי הביטוח המשלים
| דרגו את המאמר |
|
חובת שקיפות חוזה ביטוח בין קופת חולים למבוטח - ניתוח פרטי במימון הקופה
קופות החולים במדינה מחויבות במתן שירות כלפי מבוטחיהן. כאשר מוגשת תביעת ביטוח, ובמסגרתה עולה שאלה הנוגעת למידת מחויבות קופת החולים לפרוש באופן גלוי ושקוף את תנאי הביטוח המשלים שהיא מספקת למבוטחיה, ישנם מקרים בהם קופות החולים פועלות על פי תקנון מעורפל שאינו ברור וגלוי באופן מלא.
במקרה דנן, התובע בוטח בביטוח בריאות משלים לשירותי בריאות נוספים מעבר לסל הבסיסי ונזקק לניתוח בלבו במהלכו הותקנו שישה תומכונים. הניתוח נערך בבית חולים פרטי. התובע קיבל מקופת החולים הנתבעת אישור לבצע את הניתוח באופן פרטי, אצל מנתח עמו לקופה יש הסדר חוזי, וכך שהקופה היא שנושאת בנטל התשלום למנתח. התובע נשא בהוצאות הניתוח עצמו ומשפנה לקבלת החזר כספי במסגרת הביטוח עבור הוצאות אלו, התברר לו כי הוא זכאי להחזר של כרבע מהסכום ותו לא.
טענות הצדדים
התובע טען כי על הקופה לשלם לו את מלוא הוצאות הניתוח. לדידו, הוא פנה למנתח הפרטי במסגרת ההסדר עם הקופה ולכן הניח כי קופת החולים תממן גם את הוצאות הניתוח. התובע טען כי במידה והוא היה יודע על כך מראש, לא היה נכנס לתוכנית ביטוח "משלים" (המבטיחה כיסוי לניתוחים מסוג זה). הוסיף התובע כי פרסומי הקופה מבטיחים כי בניתוחים פרטיים אצל רופאים פרטיים עימם יש הסדר תהיה השתתפות עצמית בלבד שאינה תואמת את המציאות בה התובע נשא בנטל הוצאות הניתוח כמעט לבדו.
זאת ועוד, נטען כי הוראות תקנון הקופה המגבילות את גובה ההחזר אינן חוקיות שכן התקנון לא אושר על ידי שר הבריאות כפי שנדרש בחוק ביטוח בריאות. לטענת התובע, התקנון לא הופץ למבוטחים וכלל הגבלות הכתובות באותיות זעירות. התובע גרס כי מדובר בדבר המעיד על חוסר תום לב מצד הקופה והטעיית המבוטח.
הנתבעת טענה כי קבלת ההחזר במקרים מסוג זה כפופה לתקנון והתובע קיבל את הסכום המרבי המגיע לו. כמו כן, הרי שבפרסומי הביטוח המשלים צוין במפורש כי האמור בכפוף לתקנון והתובע יכול היה לבקש לראות התקנון ולהבין את הגבלותיו מראש.
החלטת בית המשפט
בית המשפט הדגיש כי בבואו לנתח את המקרה, יש לזכור כי קופת החולים הינה גוף ציבורי דו מהותי ולכן יש לבחון פעולתה על פי אמת מידה של המשפט המנהלי.
בית המשפט לא קיבל את הטענה כי התקנון קיבל אישור מידי השר הבריאות בשל העובדה כי לא הובאה הוכחה לכך – ולהפך, הנתבעת ניסתה להתחמק מהוכחת הנושא על ידי ערפול עובדתי. אי לכך, בית המשפט קבע כי יש לפרש את התקנון לא כבעל תוקף תחיקתי אלא כחוזה, תוך שימוש נקיטה בפרשנות המטיבה עם המבוטח.
פרשנות שכזו מחויבת מכוח חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו המקנה לאזרח שירותי בריאות ברמה סבירה כחלק מהזכות לכבוד. במקרה דנן, פרשנות כזו הובילה לדעת בית המשפט לתוצאה המזכה את התובע ב-50% מהוצאות הניתוח עצמו, ללא הגבלת הסכום כפי שנכתב בתקנון. בנוסף הטיל בית המשפט על הנתבעת נשיאה בהוצאות משפט ושכר טרחת עורך הדין.
לסיכום,
בית המשפט שב והדגיש כי על קופת החולים מחויבות לנהוג בשקיפות מלאה בפני מבוטחיה, להציג תקנון ברור אשר אושר כחוק ויאפשר למבוטח להסתמך עליו באופן סביר תוך הבנה באשר לעלויות הטיפולים השונות וחלוקת הנטל בין קופת החולים למבוטח. מסקנה זו עולה בתכלית אחת עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי הנועד לספק שירותי בריאות ברמה סבירה לאזרח, שירותים אשר מהווים חלק מהזכות לכבוד, על פי חוק יסוד כבוד האדם וחירותו.
