תביעה להחזר ההוצאות עקב הניתוח

דרגו את המאמר

החזר הוצאות לאחר ניתוח מחברת הביטוח

שופט בית המשפט שלום בהרצליה, מאיר שנהב, קיבל את תביעתו של אדם, אשר עבר ניתוח מעקפים בלבו, עת היה מבוטח בפוליסת ביטוח שנרכשה מידי הנתבעת. התובע הסתמך על הפוליסה וביצע את הניתוח, בידיעה שיקבל החזר הוצאות.

לאחר הניתוח, התובע פנה לחברת הביטוח וביקש את החזר הוצאותיו. חברת הביטוח סירבה וטענה כי התובע הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו. לאחר הסכם פשרה בין הצדדים, קיבל התובע החזר, אך הנתבעת ביטלה את פוליסת הביטוח באופן חד צדדי. על כך הייתה התביעה. השופט קבע כי הנתבעת לא הוכיחה טענותיה באשר להפרת חובת הגילוי ופעלה בניגוד להסכם הביטוח. משכך, לא היה מקום לבטל את הפוליסה.

ביום 28.12.97, רכש התובע פוליסת ביטוח חיים מידי הנתבעת. הפוליסה נרכשה בעקבות פניה טלפונית אל התובע. כעבור זמן מה, נזקק התובע לניתוח מעקפים בליבו ושילם סכום של 44,693 ₪. לאחר הניתוח, פנה התובע לנתבעת בבקשה להחזר הוצאות. הנתבעת בחנה את תיקו הרפואי של התובע וטענה כי הוא הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו כאשר נמנע מחשיפת פרטים באשר למחלתו טרם רכישת הביטוח.

משכך, חברת הביטוח סירבה לבקשתו. בשלב מאוחר יותר, הושג הסדר בין הצדדים בו קיבל התובע החזר חלקי לאחר שחתם על כתב קבלה לסילוק תביעתו. לאחר חתימת התובע, הוא קיבל מכתב מהנתבעת, בו הודיעה לו האחרונה כי לנוכח בדיקת תיקיו הרפואיים היא הגיעה למסקנה כי הוא העלים פרטים מהותיים על מצבו הרפואי ולפיכך הפוליסה בוטלה.

טענות הצדדים

התובע טען כי לא הפר חובת גילוי כלשהי. לטענתו, הוא מעולם לא חתם על הצהרת בריאות ובשיחה הטלפונית שקדמה לכריתת הסכם הביטוח לא התבקש להצהיר דבר באשר למצבו. אי לכך, טען התובע, הנתבעת לא הייתה רשאית לבטל את הפוליסה. בנוסף, התובע טען כי חתימתו על כתב הקבלה לסילוק מלוא תביעתו נעשתה תחת לחץ, תוך ניצול מצוקתו ובחוסר תום לב, בהיותו מאושפז בבית החולים. לפיכך, לא היה תוקף לכתב הקבלה ולויתורו על יתרת התביעה.

הנתבעת אישרה שהסכם הביטוח נכרת בעקבות שיחה טלפונית שיווקית, אך טענה כי ההסכם נכרת לנוכח הצהרת התובע כי לא סבל ממחלות כלשהן. הנתבעת הוסיפה כי לאחר שעיינה בתיק הרפואי של התובע וגילתה כי סבל ממחלות שונות, החליטה לבטל את הפוליסה לנוכח הפרת חובת הגילוי מכוח סעיפים 6 ו - 7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981.

דיון והחלטה - הסכם הביטוח נכרת כדין

לאחר עיון בראיות השונות, כתבי הטענות ותצהירי העדויות, השופט קבע כי יש לקבל את התביעה. הוא פסק כי הנתבעת לא הוכיחה את טענותיה באשר להצהרות כלשהן של התובע לגבי למצבו הבריאותי טרם כריתת ההסכם. נקבע כי התובע מעולם לא חתם על הצהרת בריאות כלשהי. נוסף על כך, הנתבעת לא הביאה הקלטה של השיחה שנערכה עם התובע טרם החתימה, ולא העלתה לדוכן העדים את המוקדנית שערכה את השיחה.

במצב דברים זה, לא הייתה כל משמעות וביסוס לטענות הנתבעת בדבר הפרת חובת גילוי. בית המשפט קבע כי לנתבעת התאפשר להחתים את התובע ומשפחתו על ההסכם ביתר קלות, תוך כדי דילוג על שלב הצהרת הבריאות. לכן, על הנתבעת היה לשאת בתוצאות מחדלה. מאידך, התובע הותיר רושם אמין, כן ותם לב, והשופט שוכנע בדבריו, כי רכש פוליסה שהוצעה לו מבלי שנדרש לפרט אודות מצבו.

משכך, הטענה באשר להפרת חובת הגילוי על ידי התובע נדחתה. השופט קבע כי בהיעדר הבאת ראיות סותרות או תשתית שביססה את טענות הנתבעת, הסכם הביטוח נכרת כדין ותמורתו שולמה במלואה. לכן, לא היה זה ראוי להותיר את התובע ללא כיסוי ביטוחי תוך שלילת חלק מתגמולי הביטוח להם הוא היה זכאי.

כתב הויתור נחתם תחת לחץ ודינו להתבטל

השופט הוסיף כי לא הייתה מחלוקת שהתובע חתם על כתב ויתור בעודו מאושפז בבית החולים. בנוסף, לא הייתה מחלוקת בדבר העובדה שהתובע ידע על טענת הנתבעת באשר להפרת חובת הגילוי עת חתם על כתב הויתור. השופט ציין כי החתמת התובע על מסמך מהותי מעין זה, כשעודו היה מאושפז בבית חולים עוררה תמיהה באשר לתום ליבה של המבטחת ודרש הסבר משכנע מדוע פעלה הנתבעת בחיפזון שכזה. השופט מתח ביקורת על התנהגות זו של הנתבעת או מי מטעמה וקבע כי בית המשפט לא ייתן תוקף להסכמים אשר נחתמו בנסיבות שכאלה.

בנוסף, הנתבעת ניהלה משא ומתן עם התובע לסילוק תביעתו, על רקע "איום" מרומז לדחיית התביעה כולה. זאת בטענה כי הפר את חובת הגילוי. במקביל, הסתירה את כוונתה לבחון את המשך תקפות הפוליסה. לחץ זה יצר השפעה בלתי הוגנת על התובע וסלל את הדרך לקבלת טענתו באשר לבטלות חתימתו על כתב הקבלה.
משכך, קבע השופט כי לא היה תוקף להסכם עליו הוחתם התובע, והוא היה זכאי למלוא הפיצוי.

לסיכום, השופט קיבל את תביעת המבוטח באשר לזכאותו להשבת כפסי הניתוח והורה על פיצוי מלא. בנוסף, נקבע כי ביטול החוזה נעשה בצורה שאינה הוגנת ולכן בטל. סכום הפיצוי הועמד על סך של 18,693 ₪ בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.