אובדן כושר עבודה

דרגו את המאמר

כל אחד ואחת מאיתנו עלול בשלב מסוים לאבד את כושר עבודתו. בין אם מדובר באובדן כושר עבודה בשל מחלה קשה (לדוגמא, סרטן) ובין בשל תאונת עבודה, עסקינן בעניין אשר עלול להביא את האדם למצוקה כלכלית של ממש. פוליסות ביטוח הכוללות אובדן כושר עבודה מבקשות אפוא להתמודד עם מקרים כגון דא.

       קראו עוד בתחום:

• חברת הביטוח תשלם לקצב שנפגע בידו בגין אובדן כושר עבודה
• פגיעה ביד דומיננטית - פיצויים עבור צורף לאחר תאונת אופנוע
• העליון: לא הופרה חובת הגילוי בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בתקופת הביניים
• האם מתווך יהלומים יכול היה למצוא עיסוק סביר או שמא מדובר באובדן כושר עבודה?

על פי רוב, ניהול נכון של תביעות ביטוח בגין אובדן כושר עבודה יכול להיות משמעותי ביותר מבחינת המבוטח ובני משפחתו. ביטוח אובדן כושר עבודה הינו למעשה ביטוח אשר במסגרתו המבוטח מפריש מדי חודש סכום מסוים, ובתמורה הוא זוכה ל"רשת ביטחון ביום סגריר". על פי פוליסת הביטוח, מבוטח אשר איבד את כושר עבודתו יהיה זכאי לתשלום חודשי מחברת הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה ובסכום הנקוב בה.

מרבית הפוליסות מכירות בזכאותו של מבוטח לתגמולי בגין אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות. מדובר בכושר עבודה לעסוק במקצוע בו המבוטח עסק עובר להתדרדרות במצבו הבריאותי, או בעיסוק סביר אחר אשר מתאים לניסיונו ולהשכלתו.

מהו עיסוק סביר?

הטענה בנוגע ל"עיסוק סביר" הינה טענת הגנה אשר נשמעת פעמים רבות על ידי חברות הביטוח בבואן להתגונן "מפני" תביעת אובדן כושר עבודה. במקרה אשר הונח לפתחו של בית השלום בפתח תקווה, עיסוק סביר הוגדר כעיסוק אשר יהלום את הכשרתו, ניסיונו והשכלתו של המבוטח. בפסק דין זה נקבע גם כי "ראוי שהעיסוק הסביר יעלה בקנה אחד ביחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים הקודמים של המבוטח".

במילים אחרות, נקבע כי חברות הביטוח אינן יכולות לטעון כי כל עיסוק הינו עיסוק סביר. עסקינן אפוא ב"עיסוק אשר כל אדם סביר, בעל נתונים הזהים לנתוני המבוטח במקרה זה, היה רואה בו עיסוקי חלופי שווה ערך לעבודתו הקודמת". במקרים בהן חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו, וזאת משום שהוא יכול להמשיך ולעבוד בעיסוק סביר אחר, ייתכן ותיווצר מחלוקת משפטית משמעותית בין הצדדים בתביעת הביטוח. במקרים אלה, ייעוץ משפטי נכון הינו הכרחי ובעל השלכות על תוצאותיו הסופיות של ההליך.

אובדן כושר עבודה ונכות מביטוח לאומי

חשוב להדגיש כי מבוטחים רבים סבורים כי נכות רפואית בשיעור של 75% מביטוח לאומי מצדיקה הכרה מיידית בהם כזכאים לתגמולים מחברת הביטוח. יודגש כי לא כך הדבר. לעיתים, נכות רפואית בשיעור של 75% איננה בהכרח נכות תפקודית בשיעור זה. ולהפך, לעיתים, נכות רפואית הנמוכה משיעור של 75% תקפל בתוכה (בהתאם לעיסוקו של המבוטח) נכות תפקודית בשיעור הגבוה מ-75%.

יש לציין כי קיימים הבדלים בין הפוליסות השונות ובעת אובדן כושר עבודה מומלץ להתייעץ בהקדם עם עורך דין העוסק בתחום. לדוגמא, ישנן פוליסות המכירות בזכאות לפיצוי גם בגין אובדן כושר עבודה חלקי (למשל – בין 25% ל-75%) או פוליסות ביטוח מקצועיות המכסות את המבוטח בעבור עיסוקו במקצוע ספציפי. כמו כן, לא אחת, מעבידים גדולים מתקשרים עם חברות הביטוח בהסכמים ספציפיים אשר במסגרתם מורחבת באופן משמעותי תחולתה של פוליסת אובדן כושר העבודה של עובדיהם.

 
תקופת המתנה

תביעות בגין אובדן כושר עבודה אינן מזכות את המבוטח באופן מיידי בתגמולים. קיימת לעניין זה תקופת המתנה (בד"כ בת שלושה חודשים) אשר אם המבוטח יימצא לאחריה באובדן כושר עבודה, תקום לו הזכות להגיש את תביעתו כנגד חברת הביטוח. יש לציין כי תקופת ההמתנה יכולה להשתנות מפוליסה לפוליסה ויש חברות ביטוח אשר משלמות תגמולים באופן רטרואקטיבי במסגרת הפוליסה.

אובדן כושר עבודה, עד מתי?

ביטוח אובדן כושר עבודה איננו משולם למבוטח עד לאחרית ימיו. חברת הביטוח תשלם אפוא את התגמולים החודשיים עד לקרות האירוע הראשון מבין הבאים – המבוטח נפטר, המבוטח החלים ושב לעבודתו, תקופת הביטוח הסתיימה או המבוטח הגיע לגיל פרישה (בהתאם לגיל הפרישה הרלבנטי בעת רכישת הפוליסה).

דחיית תביעות, עילות נפוצות

כפי שצוין לעיל, וכפי שברור מאליו, חברות הביטוח לא "ששות" לשלם תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. הטענות הנפוצות אשר נשמעות על ידי חברות הביטוח במקרים כגון דא הן: לא מדובר באובדן כושר עבודה של המבוטח לפי תנאי הפוליסה, המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי רלבנטי אשר היה יכול להשפיע על הפוליסה בעת רכישתה, התקיימו תנאים אשר היה בהם כדי לשלול את זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח (לדוגמא, שימוש בסמים), התביעה לא הוגשה בצירוף מסמכים רפואיים רלבנטיים, וועדה רפואית מטעם חברת הביטוח בחנה את המבוטח ושללה את זכאותו וכדומה. ההתנהלות מול חברות הביטוח עלולה להיות מתישה ומורכבת. אי לכך, מומלץ לפנות בהקדם לעורכי דין מטעמכם על מנת לבחון את הפוליסות הרלבנטיות ולעמוד על זכויותיכם.