תגמולי ביטוח - פוליסת ביטוח מחלה

1

  

 

בתי המשפט

א		בית משפט השלום הרצליה
25/01/2006	תאריך:	בפני השופט מאיר שנהב-סג"נ

 

 

 

ע"י ב"כ עו"ד	התובע:
נ  ג  ד
ביטוח ישיר- איי.די.איי חב' לביטוח בע"מ  ע"י ב"כ עו"ד ר. עינת ואח'	הנתבעת:

 

 

 

 

1.         לפניי תביעה לחיוב הנתבעת - מבטחתו של התובע, לתשלום הפרש תגמולי ביטוח בשל ניתוח וכן לתשלום תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה להם הוא זכאי, לטענתו, על פי פוליסות ביטוח שרכש מאת הנתבעת.

 

2.         הנתבעת טענה כי התובע אינו זכאי להפרש כלשהו בשל הניתוח שכן פוצה במלוא התגמול בגינו וכי אינו זכאי לתגמולי ביטוח כלשהם בגין מחלתו לנוכח  הפרת חובת הגילוי בהסתמך על סעיפים  6  ו- 7 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981. 

 

3.         לאחר עיון בתיעוד שלפניי, שכלל מוצגים, חוות דעת ותצהירי עדות, שמיעת תשובות המומחים והעדים במהלך חקירתם הנגדית ועיון בסיכומי הצדדים,  החלטתי כדלקמן:

 

א.        הנחיית המפקח על הביטוח:

לא שוכנעתי לקבל את טענת התובע באשר לאי זכאות הנתבעת לטעון טענותיה שלא פורטו במכתבה אליו קודם להגשת התביעה. ספק אם יש בהנחיות המפקח על הביטוח כדי לחייב בעלי הדין בהליך המשפטי אך במקרה זה לא נשלח מכתב דחיה כלשהו ולפיכך אין מקום לחסום דרכה של הנתבעת  או למנוע ממנה העלאת טענותיה בהגנתה מפני התובענה, תוך שלילת יומה בבית המשפט.

 

ב.         הצהרות בריאות בכתב:

לא שוכנעתי לקבל את טענת התובע בדבר דרישת הכתב בהצהרת הבריאות מכח סעיף 6 א' לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981.  במקרה זה הוקלטו הצהרותיו של התובע, תומללו ובנוסף התובע חתם על הצהרה כתובה ואין ספק כי די בכל אלה כדי למלא אחר דרישת החוק ותכליתו.

 

ג.         אי גילוי רקע רפואי בתחום הלב – העדר משמעות רפואית/חיתומית:

על פי הראיות שלפניי עולה כי התובע בהצהרותיו לא חשף את האבחנה בדבר  איוושה בליבו. יחד עם זאת, הוכח במידה מספקת וראויה כי אין משמעות רפואית, כמו גם חיתומית לאיוושה זו. יתרה מכך, הנתבעת אישרה כי רופאה מטעמה בדקה את התובע וביצעה גם בדיקת א.ק.ג וכי ממצאי הבדיקה היו תקינות (ראה תשובות החתמת מטעם הנתבעת במסגרת בקשה למתן רשות להתגונן – בש"א 1740/03 מיום 18.12.03 עמ' 2 שורות 25 – 27). ולנתבעת הייתה היכולת לאבחן איוושה זו ולהתייחס אליה  ומשלא עשתה כן או התעלמה ממנה יש בכך כדי ללמד על זניחתה ואי משמעותה לחיסוי הביטוחי. ד"ר פרלוק, המומחה מטעם הנתבעת הודה ואישר במהלך חקירתו בבית המשפט כי אין משמעות חיתומית לאיוושה זו (ראה תשובותיו  בעמ'  68,  שורות  6-7  לפרוטוקול  וכן  בעמ' 70, שורות  19-20).

לנוכח האמור אין מקום לקבל את טענת הנתבעת ואין לייחס כל משמעות לאי גילוי הפרטים בתחום הלבבי באשר לנכונותה לבטח את התובע כמו גם לתקפות הפוליסה.

 

ד.         רקע נפשי – העדר שאלה ספציפית:

לא ניתן לייחס משמעות ונפקות לאי גילוי פרטים לגבי הרקע הנפשי שכן בהצהרת התובע לא מצאתי שאלה ישירה, ספציפית וממוקדת שדרשה התייחסותו למצבו הנפשי בעבר, לבעיות נפשיות מהן סבל או הזקקותו לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

תשובת התובע אליה התייחסה הנתבעת בטיעוניה מתייחסת למחלות "מערכת העצבים והמוח" והבקשה לפרוט באשר "להפרעות נפשיות, טיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי" מתייחסת למערכת הנוירולוגית ולא לתחום הנפשי.

 

שוכנעתי לקבל טיעוני התובע בעניין זה שכן נוכחתי כי אדם סביר הקורא שאלה מעין זו מבין אותה כשאלה המתייחסת למערכת העצבים ולא לתחום הנפשי. הסתמכות הנתבעת על תשובת התובע לשאלה זו כביסוס לטענתה בדבר אי גילוי הבעיות בתחום הנפשי מתעלמת כליל מאי הבהירות בנוסח השאלה והבלבול בעקבותיו.

לחילופין, אם יש חוסר בהירות או בלבול בנוסח השאלה יש ליתן למבוטח להנות מהספק ובוודאי שלא ניתן לייחס לו הפרת חובת גילוי על סמך תשובתו עד כדי דחיית תביעתו.

יצויין כי למרות מורת הרוח מהתנהגות התובע והמירמה במצגו מול רשויות צה"ל, לא ניתן לערב בין  התחומים ולקבוע כי רימה את הנתבעת, שכן כאמור לא התבקש לפרט את מצבו הנפשי. לחילופין, גם אם ניתן לקבל את טיעוני הנתבעת באשר לאי הגילוי, הסברי התובע משכנעים כיוון שתלונותיו באשר למצבו הנפשי, ממוקדות בזמן מסויים ובהקשר של שירות צבאי בלבד ולא ניתן לייחס לכך משמעות רבה  כדי קביעה כי הנתבעת או כל מבטחת אחרת במקומה, הייתה מסרבת לבטח את התובע לו היה מפרט מצבו ומגלה את הנתונים הללו.

 

ה.        אי גילוי בעיות רפואיות נוספות:

            בדיקת טענות הנתבעת לנוכח הראיות שלפניי מלמדת גם שאין כל ביסוס לטענותיה בדבר הפרת חובת הגילוי ביחס לבעיות רפואיות אחרות ונראה כי גם הנתבעת לא ייחסה לטענות אלה משקל או חשיבות רבה ולמעשה התמקדה בטיעון באשר לבעיות הנפשיות והלבביות בלבד. 

 

 

 

ו.         תביעת התובע בגין מחלה קשה:

לנוכח קביעותיי דלעיל לא היה מקום או הצדקה לדחיית תביעת התובע באשר למחלה הקשה והנתבעת חייבת לפצותו בתגמולי הביטוח על פי הפוליסה האמורה.

 

ז.         הפרש תגמולי ביטוח בגין הניתוח:

            בסיכומיהם לא הקדישו בעלי הדין אנרגיה ומקום רב בעניין זה ונראה כי לא ייחסו לו חשיבות רבה מדי.

            בחינת טיעוני הצדדים וראיותיהם מלמדת על כשלון התובע להוכיח טענותיו שכן לבד מטיעונים שטחיים וחלקיים לא מצאתי בדל ראיה להוכחת זכאות התובע לפיצוי עבור ניתוח מדרגה ד' כטענתו, במקרה זה, כיוון שנטענה טענה שעניינה רפואי צריך התובע וחייב היה לגבותה בחוות דעת רפואית, דבר שלא נעשה לפיכך החלטתי לדחות הטענה.

 

ח.        ריבית מיוחדת:

            בנסיבות העניין ולנוכח מחדלי התובע ואי הגילוי השלם מטעמו, אין מקום ואין הצדקה לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת על פי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח.

           

4.         סוף דבר ולנוכח קביעותיי דלעיל, הנני דוחה התביעה באשר להפרש תגמולי הביטוח ומקבלה במלואה באשר לתגמולי הביטוח על פי פוליסת מחלות קשות ומחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הפיצוי הקבוע בפוליסה – 500,000 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מגילוי המחלה (ספטמבר 2002) ועד לתשלום בפועל בתוספת הוצאות המשפט ששולמו על ידי התובע – על פי קבלות והחלטות שיפוטיות בצרוף הצמדה וריבית מיום תשלומן וכן שכ"ט עו"ד בסכום של 30,000 ₪  + מע"מ והפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל.

 

 

                                                                               

שנהב מאיר, שופט סגן נשיא