הפסקת תגמולי הביטוח בעקבות הלשנה

דרגו את המאמר

גבר בשנות השישים לחייו, הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח, בגין הפסקת תגמולי הביטוח, שהתבססה על מידע כוזב שסיפק יריבו העסקי.

התובע איבד את כושר העבודה בעקבות השתלת כבד וקיבל תגמולי ביטוח

התובע, יליד 1951, מנהל מלון לשעבר ובעל פוליסת ביטוח, הכוללת בין היתר ביטוח לאובדן כושר עבודה. עבר בשנת 2005 ניתוח להשתלת כבד, בעקבות שחמת הכבד וסרטן. לאחר ההשתלה פנה התובע לחברת הביטוח וטען כי איבד את כושר עבודתו, בשל מצבו הבריאותי והנפשי, החברה נענתה מיד לבקשתו ובמשך ארבע שנים קיבל ממנה תגמולים.

הכספים הופסקו בעקבות מידע שהתקבל על התובע

בשנת 2010 קיבל התובע מכתב מחברת הביטוח, בו התבשר כי התגמולים מופסקים לאלתר, ואף החברה שומרת לעצמה את הזכות לקבל חזרה את כל הכספים שקיבל בגין אובדן כושר העבודה. הסיבה להפסקת התגמולים נעוצה בידיעה שהתקבלה אודות התובע, בה נאמר כי הוא מסר מידע כוזב, והוא אינו איבד כלל את כושר עבודתו, אלא המשיך לעבוד בפועל, בזמן שקיבל את תגמולי הביטוח.

חוקר פרטי גילה שבבעלות התובע מרפאה

במהלך המשפט, הסתבר כי הידיעה לחברת הביטוח הגיע משותפו העסקי לשעבר של התובע, שהפך עם השנים ליריבו, על רקע סכסוך משפטי. בעקבות הידיעה שכרה חברת הביטוח חוקרים פרטיים, שעקבו אחרי התובע ואספו מידע אודותיו. אחד החוקרים גילה בעקבות שיחה עם התובע, כי בבעלותו מרפאה באזור בו הוא עבד בעבר, וברשותו גם כמה מרפאות נוספות. כמו כן, התובע הוסרט במצלמה נסתרת בתחומי המרפאה, שם הוא נראה כעובד מן המניין.

המרפאה מהווה הכנסה צדדית ומנוהלת על ידי אשת התובע

התובע, טען כנגד שיטת החקירה, ומסר כי הוא אינו נמצא כלל במרפאה, אלא הגיע אליה באותו יום בעקבות מניפולציה שהפעיל עליו החוקר, שהתחזה למטופל. התובע הודה כי הוא אכן שותף במרפאה, החל משנת 2004. המרפאה מהווה מקור להכנסה צדדית לו ולאשתו, ונמצאת בבעלותו שנים רבות, טרם עבר את הניתוח. מי שמנהל כיום בפועל את המרפאה היא אשתו והוא כלל אינו מעורב בעבודה השוטפת ואף מגיע לביקורים נדירים בלבד.

מומחים קבעו כי התובע אינו כשיר לעבודה עקב הניתוח שעבר

חוות דעת רפואית שהגיש התובע, פירטה את מצבו הבריאותי המלווה במחלות רבות כגון: סכרת ואי ספיקת כליות, וכמו כן, היא תיארה את התובע לפני הניתוח, כאדם בריא ומלא שמחת חיים וחיוניות. ואת מצבו לאחר הניתוח, כדיכאוני, בעל עודף משקל, ויכולת תפקוד מינימאלי. המומחה קבע כי התובע סובל ממצב נפשי מורכב בעקבות ההשתלה והוא אינו כשיר כלל לעבודה.

התביעה התקבלה וחברת הביטוח תמשיך לשלם לתובע

בית המשפט קיבל את גרסתו של התובע, על סמך עדויות רפואיות נוספות, שאכן הוכיחו כי התובע איבד את כושר העבודה מיד לאחר השתלת הכבד. לפני הניתוח התובע ניהל בית מלון, הוא היה ממונה על צוות עובדים נרחב והיה פעיל במהלך כל שעות עבודתו. כיום הוא אינו עובד כלל, המרפאה שבבעלותו מאפשרת לו להתקיים, אך לא מהווה תחליף למקור פרנסתו שנפגע בעקבות אובדן כושר העבודה.

כמו כן, השופט מתח ביקורת חריפה על התנהלותה של חברת הביטוח, אשר הסתמכה על מידע כוזב ומפוקפק, שסיפק לה יריבו של תובע. הנתבעת לקחה החלטה שרירותית ומיהרה להפסיק את התשלומים, מבלי לחקור לעומק את גוף המקרה.

התביעה התקבלה, התובע ימשיך לקבל את תגמולי הביטוח וכן יפוצה בסכום של כ - 30,000 ₪.