פסק דין בנושא גביית דמי ביטוח לאחר קרות מקרה ביטוח
| דרגו את המאמר |
|
רצ"ב פס"ד, שניתן בהרכב ביהמ"ש המחוזי בחיפה, בו נדחה בדעת רוב ערעור של חברת הבטוח "דקלה", ונקבע בדעת רוב , כי בקרות מקרה ביטוח והפיכת המבוטח לסיעודי , כל עוד מדובר במצב סיעודי זמני, על המבוטח להמשיך ולשלם את דמי הביטוח במקביל לקבלת גמלת הבטוח הסעודי. לעומת זאת , כאשר מדובר במבוטח שהפך לסיעודי לצמיתות, אין להמשיך ולגבות ממנו את דמי הביטוח הסיעודי, שכן התאיין הסיכון לקרות מקרה הביטוח.
הרכב השופטים: אב"ד הנשיאה בלהה גילאור בדעת מיעוט והשופטים: אילן שיף ו אריה רזי בדעת רוב.
קביעת בימ"ש השלום: בין היתר כי פרשנות נכונה של הוראות הפוליסה הרלוונטית, התואמת אף את כוונת הצדדים, היא שהמבוטחים יהיו זכאים בקרות מקרה הביטוח, לקבל את מלוא הסכומים המפורטים בפוליסת הביטוח ואין לנכות מהם תגמולי ביטוח לאחר קרותו והפיכתם לסיעודיים.
השופט שיף ציין בפסה"ד בערעור כי אינו מקבל את טענת המערערת דקלה, כי צדדים הוגנים לפוליסה שכזו, מתכוונים כי חוזה ביטוח יתחדש מדי חודש ולפיכך על המבוטחים לשלם את דמי הביטוח מדי חודש בחודשו. השופט ציין כי הפרשנות הראויה במקרה זה, שהיא אף התכלית המתחשבת באינטרסים של צדדים הוגנים וסבירים לחוזה ביטוח, היא כי כל עוד מדובר במצב סיעודי זמני (למשל, של אדם צעיר או אפילו מבוגר שנפגע בתאונה ושלאחר תקופה מסוימת צפוי לשוב לתפקוד עצמאי), אזי ממשיך להתקיים הסיכון כי מקרה הביטוח ישוב ויתרחש, תוך כדי תקופת הביטוח, ועל כן, על מנת שיחול הכיסוי הביטוחי במקרה שכזה, וכל עוד לא בוטל חוזה הביטוח, על המבוטח להמשיך ולשלם את דמי הביטוח, שהנם תנאי לתחולת חוזה הביטוח ולתשלום תגמולי הביטוח עם קרות מקרה הביטוח העתידי.
במקרה הנדון, נקלעו התובעים למצב סיעודי שנמשך למעלה מ- 3 שנים ומצב זה נמשך עד יום מותם. לפיכך לא היו חייבים לשלם את דמי הביטוח לאחר שנקלעו לאותו מצב סיעוד והמערערת חייבת אפוא בהשבתם של דמי הביטוח.
הנשיאה גילאור בדעת מיעוט ציינה כי לשון הפוליסה אינה סובלת מעמימות או אי בהירות. לשון חוזה הביטוח ברורה וקובעת חובת תשלום הפרמיה בפשטות ובבהירות, במידה שאינה מותירה מקום לדו משמעיות או לפירושים שונים. סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח קבע מפורשות כי תנאי לקבלת תגמולי ביטוח, בגין מקרי הביטוח המפורטים בפוליסה, הוא תשלום דמי הביטוח.
קריאה מדוקדקת של החוזה כולו מלמדת שאין בו הוראה הפוטרת מתשלום עם קרות מקרה הביטוח, לא במסגרת הפרק הכללי הכולל הוראות ותנאים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה, ולא במסגרת פרק ט’, הדן בביטוח הסיעודי בלבד. הנשיאה ציינה כי פטור מתשלום פרמיות הינו מיסודות מקרה הביטוח, שהנטל להוכחתו על המבוטח. בענייננו המשיבים לא עמדו בנטל זה, ולאור האמור, הייתה מקבלת הערעור ומבטלת את פסק דינו של בית משפט השלום.
השופט רזי שהצטרף לעמדת השופט שיף ציין כי מה שמוביל למסקנה זו אינו מבוסס רק על הנימוק שבמצב של סיעוד לצמיתות , אין המבוטח עומד יותר בפני סיכון להישנות מקרה הביטוח. הפרשנות השוללת את המשך החיוב בתשלום, גם מבוססת על ההכרה שהרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש בגיל זיקנה ולנוכח העובדה שבדרך כלל אין למבוטח יכולת לעמוד בנטל הכלכלי הכרוך בקבלת עזרה מן הזולת.
